Nitropress

Beschreibung für Nitropress

Natriumnitroprussid ist disodiumpentacyanonitrosylferrat (2-) dihydrat ein blutköpfiges Mittel, dessen Strukturformel ist

Natriumnitroprussid

deren molekulare Formel na ist ₂ [Fe (CN) ₅ NEIN] ₅ • 2H ₂ O und dessen Molekulargewicht 297,95 ist. Trockenes Natriumnitroprussid ist ein in Wasser lösliches rotbraunes Pulver. In einer wässrigen Lösung ist intravenös Natriumnitroprussid ein schnell wirkender Vasodilatator, der sowohl an Arterien als auch auf Venen aktiv ist.

Die Natriumnitroprussidlösung wird durch Spurenverschmutzungen schnell abgebaut. (Sehen Dosierung und Verwaltung Abschnitt.) Die Lösung ist auch empfindlich gegenüber bestimmten Lichtwellenlängen und muss im klinischen Einsatz vor Licht geschützt werden.

Nitropress (Natriumnitroprussidinjektion) ist als:

50 mg Fliptop -Fläschchen - jeweils 2 ml Fläschchen enthält das Äquivalent von 50 mg Natriumnitroprussiddihydrat in sterilem Wasser zur Injektion.

Verwendung für Nitropress

Natriumnitroprussid ist für die sofortige Verringerung des Blutdrucks von erwachsenen und pädiatrischen Patienten in hypertensiven Krisen angezeigt. Begleitende länger wirkende blutdrucksenkende Medikamente sollten so verabreicht werden, dass die Behandlung der Behandlungsdauer mit Natriumnitroprussid minimiert werden kann.

Natriumnitroprussid ist auch für die Erzeugung kontrollierter Hypotonie angezeigt, um Blutungen während der Operation zu verringern.

Natriumnitroprussid ist auch zur Behandlung von Akut angegeben Herzinsuffizienz .

Dosierung für Nitropresse

Verdünnung an die richtige Stärke für die Infusion

Abhängig von der gewünschten Konzentration muss die Lösung, die 50 mg Nitropresse enthält, in 250-1000 ml steriler 5% ige Dextrose-Injektion weiter verdünnt werden. Die verdünnte Lösung sollte unter Verwendung der gelieferten undurchsichtigen Hülle -Aluminiumfolie oder anderes undurchsichtiges Material geschützt werden. Es ist nicht notwendig, die Infusions -Tropfkammer oder den Schlauch zu bedecken.

Überprüfung der chemischen Integrität des Produkts

Natriumnitroprussidlösung kann durch Reaktionen mit Spurenverschmutzungen inaktiviert werden. Die Produkte dieser Reaktionen sind oft blaugrün oder rot viel heller als die schwache bräunliche Farbe von nicht umgesetzter Nitropresse. Verfärbte Lösungen oder Lösungen, bei denen Partikel sichtbar sind, dürfen nicht verwendet werden. Wenn sie ordnungsgemäß vor Licht geschützt ist, ist die frisch verdünnte Lösung 24 Stunden lang stabil.

In derselben Lösung sollten keine anderen Medikamente mit Natriumnitropru -Seite verabreicht werden.

Nebenwirkungen von Norco 10 325

Vermeidung übermäßiger Hypotonie

Während die durchschnittliche wirksame Rate bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten etwa 3 MCG/kg/min beträgt, werden einige Patienten gefährlich hypotensiv, wenn sie in dieser Rate Nitropresse erhalten. Die Infusion von Natriumnitroprussid sollte daher alle paar Minuten mit einer sehr niedrigen Rate (NULL,3 mcg/kg/min) mit einer Aufwärts -Titration gestartet werden, bis der gewünschte Effekt erreicht ist oder die maximal empfohlene Infusionsrate (10 mcg/kg/min) erreicht wurde.

Da der blutgängige Effekt des Natriumnitroprussids bei Beginn sehr schnell ist und kleine Variationen in der Infusionsrate zu weiten unerwünschten Schwankungen des Blutdrucks führen können. Da es inhärente Variation der Blutdruckmessung gibt, bestätigen Sie den Arzneimitteleffekt in jeder Infusionsrate nach weiteren 5 Minuten vor der Titration einer höheren Dosis, um den gewünschten Blutdruck zu erreichen. Die Seite der Natriumnitroprus sollte nicht durch gewöhnliche i.v. Apparat nur durch Schwerkraft und mechanische Klemmen reguliert. Es sollte nur eine Infusionspumpe vorzugsweise verwendet werden.

Da Natriumnitroprussid im Wesentlichen unbegrenzte Blutdruckreduktion induzieren kann Der Blutdruck eines Patienten, der dieses Medikament erhält, muss kontinuierlich überwacht werden Verwenden Sie entweder ein kontinuierlich reinflatter Blutdruckmesser oder (vorzugsweise) eines intraarteriellen Drucksensors. Bei älteren Patienten sollte besondere Vorsicht verwendet werden, da sie möglicherweise empfindlicher auf die blutdrucksenkenden Wirkungen des Arzneimittels reagieren.

Wenn Natriumnitroprussid bei der Behandlung von akuter Herzinsuffizienz verwendet wird, muss die Titration der Infusionsrate durch die Ergebnisse der invasiven hämodynamischen Überwachung mit gleichzeitiger Überwachung des Urinausgangs geleitet werden. Natriumnitroprussid kann titriert werden, indem die Infusionsrate erhöht wird, bis:

• Der gemessene Herzzeitvolumen nimmt nicht mehr zu
• Der systemische Blutdruck kann nicht weiter reduziert werden, ohne die Perfusion von lebenswichtigen Organen zu beeinträchtigen oder
• Die maximal empfohlene Infusionsrate wurde erreicht, je nachdem, was am frühesten kommt. Spezifische hämodynamische Ziele müssen auf die klinische Situation zugeschnitten sein, aber Verbesserungen des Herzzeitvolumens und des linken ventrikulären Fülldrucks dürfen nicht zum Preis von unangemessener Hypotonie und daraus resultierender Hypoperfusion gekauft werden.

Tabelle 2 unten zeigt die Infusionsraten, die den empfohlenen anfänglichen und maximalen Dosen (NULL,3 mcg/kg/min bzw. 10 mcg/kg/min) sowohl für erwachsene als auch für pädiatrische Patienten mit verschiedenen Gewichten entsprechen. Diese Infusionsrate kann niedriger sein als in der Tabelle bei Patienten unter 10 kg. Beachten Sie, dass der Schlauch, wenn die in einem bestimmten Patienten verwendete Konzentration verwendet wird, immer noch mit einer Lösung bei der vorherigen Konzentration gefüllt ist.

Tabelle 2: Infusionsraten (ML/Stunde), um eine anfängliche (NULL,3 mcg/kg/min) und maximale (10 mcg/kg/min) -Dosierung von Nitropress zu erreichen

Vermeidung der Cyanidtoxizität

Wie in der klinischen Pharmakologie oben beschrieben, wenn mehr als 500 mcg/kg Natriumnitroprussid schneller verabreicht werden als 2 mcg/kg/min Cyanid, wird schneller erzeugt, als der nicht getrennte Patient es beseitigen kann. Es wurde gezeigt, dass die Verabreichung von Natriumthiosulfat die Rate der Cyanidverarbeitung erhöht, wodurch die Gefahr der Cyanidtoxizität verringert wird. Obwohl giftige Reaktionen auf Natriumthiosulfat nicht berichtet wurden, wurde das Co-Infusionsregime nicht ausgiebig untersucht und kann ohne Vorbehalt nicht empfohlen werden. In einer Studie schien Natriumthiosulfat die blutdrucksenkenden Wirkungen von Natriumnitroprussid zu potenzieren.

Die Koinfusionen von Natriumthiosulfat wurden mit Raten von 5 bis 10 mal das von Natriumnitroprussid verabreicht. Es muss darauf geachtet werden, dass die wahllose Verwendung von längeren oder hohen Dosen von Natriumnitroprussid mit Natriumthiosulfat zu vermeiden, da dies zu Thiocyanat -Toxizität und Hypovolämie führen kann. Die inkbewusste Verabreichung von Natriumnitroprussid muss noch vermieden werden, und alle Vorsichtsmaßnahmen zur Verabreichung von Natriumnitroprussid müssen noch beobachtet werden.

Berücksichtigung der Methämoglobinämie und der Thiocyanat -Toxizität

Seltene Patienten, die mehr als 10 mg/kg Natriumnitroprussid erhalten, entwickeln Methämoglobinämie; Andere Patienten, insbesondere Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, entwickeln vorhersehbar die Thiocyanat -Toxizität nach längerer schneller Infusionen. In Übereinstimmung mit den Beschreibungen bei unerwünschten Reaktionen über Patienten mit suggestiven Befunden sollten auf diese Toxizitäten getestet werden.

WARNUNG: Verwenden Sie keinen flexiblen Behälter in Serienverbindungen.

Wie geliefert

Nitropresse (Natriumnitroprussidinjektion) wird in bernsteinfarbenen Einzeldosis 50 mg/2 ml Fliptop-Fläschchen (Fliptop-Fläschchen ( NDC 0409-3024-01).

Lagern Sie bei 20 bis 25 ° C (68 bis 77 ° F). [Sehen USP -kontrollierte Raumtemperatur .]

Zum Schutz von Nitropress vor Licht sollte es in seinem Karton gelagert werden, bis es verwendet wird.

Hospira Inc. Lake Forest The USA 60045. Überarbeitet: Dezember 2013

Nebenwirkungen für Nitropresse

Die wichtigsten Nebenwirkungen auf Natriumnitroprussid sind die vermeidbaren von übermäßiger Hypotonie und Zyanid Die oben unter Warnungen beschriebene Toxizität. Die in diesem Abschnitt beschriebenen unerwünschten Reaktionen entwickeln sich weniger schnell und da dies weniger häufig vorkommt.

Methämoglobinämie

Wie in Klinische Pharmakologie Über Natriumnitroprussid -Infusionen können eine Sequestrierung von verursachen Hämoglobin als Methämoglobin. Der Rückversionsprozess ist normalerweise schnell und klinisch signifikant methämoglobinämie ( <10%) is seen only rarely in patients receiving NITROPRESS. Even patients congenitally incapable of back-converting metHämoglobin should demonstrate 10% metHämoglobinemia only after they have received about 10 mg/kg of sodium nitroprusside Und a patient receiving sodium nitroprusside at the Maximum recommended rate (10 mcg/kg/min) would take over 16 hours to reach this total accumulated dose.

Methämoglobinspiegel können von den meisten klinischen Labors gemessen werden. Die Diagnose sollte bei Patienten, die erhalten haben, vermutet werden <10 mg/kg of sodium nitroprusside Und who exhibit signs of impaired oxygen delivery despite adequate cardiac output Und adequate arterial pO ₂ . Klassisch methämoglobinemisches Blut wird als Schokoladenbraun ohne Farbänderung bei der Lufteinwirkung beschrieben.

Wenn eine Methämoglobinämie diagnostiziert wird, beträgt die Behandlung der Wahl 1-2 mg/kg Methylenblau, das über einige Minuten intravenös verabreicht wird. Bei Patienten, die wahrscheinlich wesentliche Mengen an Cyanid aufweisen, die an Methämoglobin gebunden sind, wenn die Behandlung von Methämoglobinämie mit Methylenblau mit extremer Vorsicht durchgeführt werden muss.

Thiocyanat -Toxizität

Wie in Klinische Pharmakologie above most of the Zyanid produced during metabolism of sodium nitroprusside is eliminated in the form of thiocyanate. When Zyanid elimination is accelerated by the co-infusion of thiosulfate thiocyanate production is increased.

Thiocyanat ist bei Serumspiegeln von 1 mmol/l (60 mg/l) leicht neurotoxisch (Tinnitus miosis Hyperreflexie). Die Thiocyanat-Toxizität ist lebensbedrohlich, wenn die Werte 3- oder 4-mal höher sind (200 mg/l).

Der stationäre Thiocyanatspiegel nach längerer Infusion von Natriumnitroprussid ist mit einer erhöhten Infusionsrate erhöht und die Halbzeit der Akkumulation beträgt 3-4 Tage. Um den stationären Thiocyanatspiegel unter 1 mmol/l zu halten, sollte eine längere Infusion von Natriumnitroprussid nicht schneller sein als 3 mcg/kg/min; Bei anurischen Patienten beträgt die entsprechende Grenze nur 1 mcg/kg/min. Wenn längere Infusionen schneller sind als diese Thiocyanatspiegel, sollten täglich gemessen werden.

Es ist nicht bekannt, dass physiologische Manöver (z. B. diejenigen, die den pH -Wert des Urins verändern) die Eliminierung von Thiocyanat erhöhen. Die Thiocyanat -Clearance -Raten während der Dialyse können sich dagegen der Blutflussrate des Dialyzer nähern.

Thiocyanat stört die Jodaufnahme durch die Schilddrüse.

Bauchschmerzen Erfassungsfeindlichkeit Schwindelkopfschmerz Muskel zuckt Übelkeitsablagerungen Unruhe Retching und retrosternale Beschwerden wurden festgestellt, wenn der Blutdruck zu schnell verringert war. Diese Symptome verschwanden schnell, als die Infusion verlangsamt oder abgebrochen wurde und sie nicht mit einer fortgesetzten (oder wieder aufgenommenen) langsameren Infusion wieder auftauchten.

Andere berichtete nachteilige Reaktionen sind:

Herz -Kreislauf: Bradykardie Elektrokardiographische Veränderungen Tachykardie.

Dermatologisch: Ausschlag.

Endokrin: Hypothyreose.

Magen -Darm: Ileus.

Hämatologisch: Verringerte Thrombozytenaggregation.

Neurologisch: Erhöhter intrakranieller Druck.

Propranolol ist der generische Name für

Verschiedenes : Spülen Sie venöse Streifenreizungen am Infusionsort.

Wechselwirkungen mit Arzneimitteln für Nitropresse

Der blutdrucksenkende Effekt von Natriumnitroprussid wird durch die der meisten anderen blutdrucksenkenden Arzneimittel, einschließlich ganglionischer Blockiermittel negative inotrope Wirkstoffe und inhalierte Anästhetika, verstärkt.

Warnungen for Nitropress

(Sehen Auch die WARNUNG BOXED Zu Beginn dieses Einsatzes .))

Die Hauptgefahren der Verabreichung von Nitropresse sind eine übermäßige Hypotonie und eine übermäßige Akkumulation von Cyanid (siehe auch Überdosierung Und Dosierung und Verwaltung ).

Übermäßige Hypotonie

Kleine transiente Exzesse in der Infusionsrate von Natriumnitroprussid in übermäßiger Hypotonie können manchmal so niedrig sind, dass sie die Perfusion von lebenswichtigen Organen beeinträchtigen. Diese hämodynamischen Veränderungen können zu einer Vielzahl assoziierter Symptome führen. sehen Nebenwirkungen . Die durch Nitroprussid induzierte Hypotonie wird innerhalb von 1-10 Minuten nach Absetzen der Nitroprussidinfusion selbstbeschränkt sein; In diesen wenigen Minuten kann es hilfreich sein, den Patienten in eine Position des Head-Down (Trendelenburg) zu bringen, um die venöse Rendite zu maximieren. Wenn die Hypotonie mehr als ein paar Minuten nach Absetzen der Infusion von Nitropress -Nitropress anhält, ist nicht die Ursache und die wahre Ursache muss gesucht werden.

Cyanidtoxizität

Wie in Klinische Pharmakologie above sodium nitroprusside infusions at rates above 2 mcg/kg/min generate Zyanid ion (CN¯) faster than the body can normally dispose of it. (When sodium thiosulfate is given as described under Dosierung und Verwaltung the body's capacity for CN¯ elimination is greatly increased.)) MetHämoglobin normally present in the body can buffer a certain amount of CN¯ but the capacity of this system is exhausted by the CN¯ produced from about 500 mcg/kg of sodium nitroprusside. This amount of sodium nitroprusside is administered in less than an hour when the drug is administered at 10 mcg/kg/min (the Maximum recommended rate). Thereafter the toxic effects of CN¯ may be rapid serious Und even lethal.

Die tatsächlichen Raten der klinisch wichtigen Cyanidtoxizität können nicht aus spontanen Berichten oder veröffentlichten Daten bewertet werden. Die meisten Patienten, die berichtet hatten, dass sie eine solche Toxizität erlebt hatten, haben relativ verlängerte Infusionen erhalten, und die einzigen Patienten, deren Todesfälle eindeutig auf Nitroprussid-induzierte Cyanid-Toxizität zurückzuführen sind, wurden Patienten mit Raten (30-120 mcg/kg/min). Eine erhöhte metabolische Azidose von Cyanidspiegeln und eine ausgeprägte klinische Verschlechterung wurden jedoch gelegentlich bei Patienten berichtet, die nur wenige Stunden und sogar in einem Fall nur 35 Minuten lang infusioniert wurden. In einigen dieser Fälle verursachte die Infusion von Natriumthiosulfat eine dramatische klinische Verbesserung, die die Diagnose einer Cyanidtoxizität stützte.

Die Cyanid -Toxizität kann sich als venöse Hyperoxämie mit leuchtendem roten venösen Blut manifestieren, da die Zellen nicht in der Lage sind, den ihnen gelieferten Sauerstoff zu extrahieren. metabolische (laktische) Azidose; Lufthunger; Verwirrung; und Tod. Die Cyanidtoxizität aufgrund anderer Ursachen als Nitroprussid wurde mit Angina -Pektoris und Myokardinfarkt in Verbindung gebracht. Ataxie Anfälle und Schlaganfall; und andere diffuse ischämische Schäden.

Hypertensive Patienten und Patienten, die gleichzeitig andere blutdrucksenkende Medikamente erhalten, können empfindlicher gegenüber den Auswirkungen von Natriumnitroprussid als normale Probanden sein.

Vorsichtsmaßnahmen for Nitropress

Allgemein

Wie andere Vasodilatatoren können Natriumnitroprussid zunehmend des Intrakranialdrucks verursachen. Bei Patienten, deren intrakranieller Druck bereits erhöhtes Natriumnitroprussid ist, sollte nur mit extremer Vorsicht verwendet werden.

Hepatisch

Seien Sie vorsichtig, wenn Patienten mit Leberinsuffizienz Nitroprussid verabreichen.

Verwendung in der Anästhesie

Wenn Natriumnitroprussid (oder ein anderer Vasodilatator) zur kontrollierten Hypotonie während der Anästhesie verwendet wird, kann die Fähigkeit des Patienten, Anämie und Hypovolämie zu kompensieren, verringert werden. Wenn möglich, sollten bereits vorhandene Anämie und Hypovolämie vor der Verabreichung von Nitropress korrigiert werden.

Hypotensive Anästhesiemetechniken können auch Anomalien des Lungenbeatmung/Perfusionsverhältnisses verursachen. Patienten, die diese Anomalien intolerant sind, kann einen höheren Teil des inspirierten Sauerstoffs erfordern.

Bei Patienten, die besonders schlechte chirurgische Risiken sind (A.S.A.

Labortests

Der Cyanid-Ebene-Assay ist technisch schwierig und die Cyanidspiegel in anderen Körperflüssigkeiten als gepackte rote Blutkörperchen sind schwer zu interpretieren. Die Cyanid-Toxizität führt zu einer Lactic-Azidose und einer venösen Hyperoxämie, aber diese Befunde sind möglicherweise erst eine Stunde oder länger vorhanden, nachdem die Cyanidkapazität der roten Zellmasse des Körpers erschöpft war.

Karzinogenese -Mutagenese und Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit

Tierstudien zur Bewertung der Karzinogenität und Mutagenität des Natriumnitroprussids wurden nicht durchgeführt. In ähnlicher Weise wurde Natriumnitroprussid nicht auf Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit getestet.

Schwangerschaft

Teratogene Wirkungen

Schwangerschaft Category C.

Es gibt keine ausreichenden gut kontrollierten Studien von Nitropressionen bei Labortieren oder schwangeren Frauen. Es ist nicht bekannt, ob Nitropresse einen fetalen Schaden verursachen kann, wenn er einer schwangeren Frau verabreicht wird oder die Fortpflanzungskapazität beeinträchtigt wird. Nitropress sollte einer schwangeren Frau nur gegebenenfalls gegeben werden, wenn sie eindeutig benötigt werden.

Nichtteratogene Wirkungen

In drei Studien an schwangeren Mutterwohnern wurde gezeigt, dass Nitroprussid die Plazentasperre überschreitet. Es wurde gezeigt, dass fetale Cyanidspiegel dosis mit den Müttern von Nitroprussid in Zusammenhang stehen. Die metabolische Transformation von Natriumnitroprussid, die an schwangere Mutterschafe verabreicht wurden, führte zu tödlichen Cyanidspiegeln in den Feten. Die Infusion von 25 mcg/kg/min Natriumnitroprussid für eine Stunde in schwangeren Mutterwohnungen führte zum Tod aller Feten. Schwangere Mutterschafe mit 1 mcg/kg/min Natriumnitropussid für eine Stunde lieferten normale Lämmer.

Nach Angaben eines Ermittlers erhielt eine schwangere Frau nach 24 -Wochen -Schwangerschaft Natriumnitroprussid, um Schwangerschaftshypertonie infolge der Mitralklappenerkrankung zu kontrollieren. Natriumnitroprussid wurde mit 3,9 mcg/kg/min für insgesamt 3,5 mg/kg über 15 Stunden vor der Abgabe eines 478 -Gramm -Säuglings -Kindes ohne offensichtliche Anomalien infundiert. Die Cyanidspiegel in der fetalen Leber betrugen weniger als 10 mcg/ml. Es wurde berichtet, dass toxische Spiegel mehr als 30-40 mcg/ml beträgt. Die Mutter zeigte keine Cyanid -Toxizität.

Die Auswirkungen der Verabreichung von Natriumthiosulfat in der Schwangerschaft entweder für sich selbst oder als Co-Infusion mit Natriumnitroprussid sind völlig unbekannt.

Pflegemütter

Es ist nicht bekannt, ob Natriumnitroprussid und seine Metaboliten in Muttermilch ausgeschieden sind. Da viele Medikamente in Muttermilch und aufgrund des Potenzials für schwerwiegende unerwünschte Reaktionen bei Säuglingen von Natriumnitroprussid ausgegeben werden, sollte eine Entscheidung getroffen werden, ob die Pflege eingestellt oder das Medikament eingestellt werden soll, um die Bedeutung des Arzneimittels für die Mutter zu berücksichtigen.

Pädiatrische Verwendung

Die Wirksamkeit in der pädiatrischen Bevölkerung wurde auf der Grundlage von Studien für Erwachsene festgelegt und durch die dosisberufliche Studie (Studie 1) und eine offene Studie zur mindestens 12-stündigen Infusion mit einer Geschwindigkeit unterstützt, die eine angemessene Kartenkontrolle (Studie 2) mit pädiatrischen Patienten am Natriumnitroprussid hatte. In diesen Studien bei pädiatrischen Patienten wurden keine neuen Sicherheitsprobleme beobachtet. Sehen Klinische Pharmakologie Und Dosierung und Verwaltung .

Überdosierungsinformationen für Nitropress

Überdosierung von Nitroprussid kann sich als übermäßige Hypotonie oder Cyanid -Toxizität manifestieren (siehe Warnungen ) oder als Thiocyanat -Toxizität (siehe Nebenwirkungen ).

Die akuten intravenösen mittleren tödlichen Dosen (LD50) von Nitroprussid bei Kaninchen -Hunden -Mäusen und Ratten betragen 2,8 5,0 8,4 bzw. 11,2 mg/kg.

Behandlung der Cyanidtoxizität: Die Cyanidspiegel können durch viele Laboratorien gemessen werden, und Blut-Gas-Studien, in denen die venöse Hyperoxämie oder Azidose nachdauern können, sind weit verbreitet. Die Azidose kann erst mehr als eine Stunde nach dem Auftreten gefährlicher Cyanidspiegel auftreten, und Labortests sollten nicht erwartet werden. Der angemessene Verdacht auf die Cyanidtoxizität ist ausreichende Gründe für die Einleitung der Behandlung.

Die Behandlung der Cyanidtoxizität besteht aus

• Abnahme der Verabreichung von Natriumnitroprussid;
• Bereitstellung eines Puffers für Cyanid durch Verwendung von Natriumnitrit, um so viel Hämoglobin in Methämoglobin wie der Patient umzuwandeln, kann sicher tolerieren; und dann
• Natriumthiosulfat in ausreichender Menge infundieren, um das Cyanid in Thiocyanat umzuwandeln.

Die notwendigen Medikamente für diese Behandlung sind in kommerziell erhältlichen Cyanid -Antidot -Kits enthalten. Alternativ diskrete Medikamente können verwendet werden.

Die Hämodialyse ist bei der Entfernung von Cyanid ineffektiv, wird jedoch die meisten Thiocyanat beseitigen.

Cyanid -Antidot -Kits enthalten sowohl Amylnitrit als auch Natriumnitrit zur Induktion von Methämoglobinämie. Der Amylnitrit wird in Form von inhalativen Ampullen zur Verabreichung in Umgebungen geliefert, in denen die intravenöse Verabreichung von Natriumnitrit verzögert werden kann. Bei einem Patienten, der bereits über eine patentierte intravenöse Linie von Amylnitrit verfügt, gibt es keinen Nutzen, der nicht durch Infusion von Natriumnitrit bereitgestellt wird.

Natriumnitrit ist in einer 3% igen Lösung erhältlich, und 4-6 mg/kg (etwa 0,2 ml/kg) sollten über 2 bis 4 Minuten injiziert werden. Es ist zu erwarten, dass diese Dosis etwa 10% des Hämoglobins des Patienten in Methämoglobin umwandelt. Dieses Maß an Methämoglobinämie ist nicht mit einer wichtigen eigenen Gefahr verbunden.

Die Nitritinfusion kann transiente Vasodilatation und Hypotonie verursachen, und diese Hypotonie muss routinemäßig behandelt werden.

Kann Plavix im Urin Blut verursachen

Unmittelbar nach der Infusion des Natriumnitrit -Natriumthiosulfats sollte infundiert werden. Dieser Agent ist in 10% und 25% Lösungen erhältlich und die empfohlene Dosis beträgt 150-200 mg/kg. Eine typische Erwachsenendoseis 50 ml der 25% igen Lösung. Die Thiosulfatbehandlung eines akut cyanidtoxischen Patienten erhöht den Thiocyanatspiegel, jedoch nicht in einem gefährlichen Ausmaß.

Das Nitrit/Thiosulfat -Regime kann nach zwei Stunden in der Hälfte der ursprünglichen Dosen wiederholt werden.

Kontraindikationen für Nitropresse

Natriumnitroprussid sollte bei der Behandlung der kompensatorischen Hypertonie nicht eingesetzt werden, wobei die primäre hämodynamische Läsion Aortenkoarktation oder arteriovenöser Shunt ist.

Natriumnitroprussid sollte nicht zur Herstellung von Hypotonie während der Operation bei Patienten mit bekannter unzureichender Gehirnzirkulation oder bei moribunden Patienten (A.S.A. Klasse 5E) zur Notoperation hergestellt werden.

Patienten mit angeborener (Leber's) Optikernatrophie oder mit Tabakamblyopie haben ungewöhnlich hohe Cyanid/Thiocyanat -Verhältnisse. Diese seltenen Erkrankungen sind wahrscheinlich mit defektem oder fehlender Rhodanase verbunden, und bei diesen Patienten sollte Natriumnitroprussid vermieden werden.

Natriumnitroprussid sollte nicht zur Behandlung von akuter Herzinsuffizienz verwendet werden, die mit einer verringerten peripheren Gefäßresistenz wie einer Herzinsuffizienz mit hoher Ausgabe verbunden sind, die bei endotoxischer Sepsis beobachtet werden kann.

Klinische Pharmakologie for Nitropress

Die wichtigste pharmakologische Wirkung von Natriumnitroprussid ist die Relaxation des glatten Gefäßmuskels und die daraus resultierende Dilatation von peripheren Arterien und Venen. Andere glatte Muskeln (z. B. Uterus Duodenum) sind nicht betroffen. Natriumnitroprussid ist in Venen aktiver als bei Arterien, aber diese Selektivität ist viel weniger ausgeprägt als die von Nitroglycerin. Die Dilatation der Venen fördert die periphere Blutung des Blutes und verringert die venöse Rückkehr ins Herz, wodurch der diastolische Druck des linken ventrikulären Endes und der Lungenkapillarkeildruck (Vorspannung) verringert wird. Die arteriolare Relaxation reduziert den systolischen arteriellen Druck des systemischen Gefäßwiderstands und den mittleren arteriellen Druck (Nachlast). Die Dilatation der Koronararterien tritt ebenfalls auf.

In Verbindung mit der Abnahme des Blutdrucks Natriumnitroprussid wird intravenös an hypertensive und normotensive Patienten verabreicht, die eine leichte Zunahme der Herzfrequenz und einen variablen Effekt auf den Herzzeitvolumen erzeugen. Bei hypertensiven Patienten induzieren mäßige Dosen eine Nierenvasodilatation, die ungefähr proportional zur Abnahme des systemischen Blutdrucks ist, so

Bei normotensiven Probanden wurde eine akute Reduktion des mittleren arteriellen Drucks auf 60-75 mm Hg durch Infusion des Natriumnitroprussids zu einem signifikanten Anstieg der Reninaktivität verursacht. In derselben Studie wiesen zehn renovaskuläre hypertensive Patienten mit Natriumnitroprussid einen signifikanten Anstieg der Reninfreisetzung durch die beteiligte Niere bei mittlerem arteriellem Druck von 90-137 mm Hg auf.

Die blutdrucksenkende Wirkung von Natriumnitroprussid ist innerhalb von ein oder zwei Minuten nach Beginn einer angemessenen Infusion beobachtet und löst sich fast so schnell auf, nachdem eine Infusion abgebrochen wurde. Der Effekt wird durch ganglionische Blockiermittel und inhalierte Anästhetika verstärkt.

Pharmakokinetik und Stoffwechsel

Infundiertes Natriumnitroprussid wird schnell auf ein Volumen verteilt, das ungefähr mit dem extrazellulären Raum koextieren. Das Arzneimittel wird durch intraerythrozytische Reaktion mit Hämoglobin (HGB) und Natriumnitroprussid von Hämoglobin (HGB) und der resultierenden Kreislife von Natriumnitroprussid geklärt.

Die Produkte der Nitroprussid/Hämoglobin -Reaktion sind Cyanmethemoglobin (Cyanmethgb) und Cyanidion (CN¯). Die sichere Verwendung der Natriumnitroprussidinjektion muss durch Kenntnis des weiteren Stoffwechsels dieser Produkte geleitet werden.

Wie im Diagramm unter den wesentlichen Merkmalen des Nitroprussid -Metabolismus gezeigt

• Ein Molekül Natriumnitroprussid wird durch Kombination mit Hämoglobin metabolisiert, um zu produzieren
• ein Molekül von Cyanmethemoglobin und vier Cn ¯ Ionen;
• Aus Hämoglobin erhaltenes Methämoglobin kann Cyanid als Cyanmethemoglobin beschreiten;
• Thiosulfat reagiert mit Cyanid, um Thiocyanat zu produzieren;
• Thiocyanat wird im Urin beseitigt;
• Zyanid not otherwise removed binds to cytochromes; Und
• Zyanid is much more toxic than metHämoglobin or thiocyanate.

Cyanidion ist normalerweise im Serum gefunden; Es stammt aus diätetischen Substraten und aus Tabakrauch. Cyanid bindet eifrig (aber reversibel) an Eisenion (Fe). Wenn CN ¯ im Blutkreislauf infundiert oder erzeugt wird, ist im Wesentlichen alle an Methämoglobin gebunden, bis intraerythrozytisches Methämoglobin gesättigt ist.

Wenn die Fe von Cytochromen an Cyanid gebunden ist, können die Cytochrome nicht am oxidativen Metabolismus teilnehmen. In dieser Situation können Zellen möglicherweise für ihren Energiebedarf sorgen, indem sie anaerobe Wege nutzen, dadurch jedoch eine zunehmende Körperbelastung durch Milchsäure erzeugen. Andere Zellen können diese alternativen Wege nicht nutzen und hypoxische Todesfälle sterben.

CN ¯ Spiegel in gepackten Erythrozyten betragen typischerweise weniger als 1 μmol/l (weniger als 25 mcg/l); Die Niveaus werden bei schweren Rauchern ungefähr verdoppelt.

Im gesunden stationären Zustand haben die meisten Menschen weniger als 1% ihres Hämoglobins in Form von Methämoglobin. Der Nitroprussid -Metabolismus kann zu einer Methämoglobinbildung (a) durch Dissoziation von Cyanmethemoglobin führen, die in der ursprünglichen Reaktion von Natriumnitroprussid mit HGB und (b) durch direkte Oxidation von HGB durch die freigesetzte Nitroso -Gruppe gebildet werden. Relativ große Mengen an Natriumnitroprussid sind jedoch erforderlich, um eine signifikante Methämoglobinämie zu erzeugen.

Bei physiologischen Methämoglobinspiegeln beträgt die CNour -Bindungskapazität von gepackten roten Zellen etwas weniger als 200 μmol/l (5 mg/l). Die Cytochromtoxizität wird in Niveaus nur geringfügig höher und der Tod wurde in Niveaus von 300 bis 3000 μmol/l (8–80 mg/l) berichtet. Setzen Sie einen anderen Weg, wie ein Patient mit einer normalen Rotzellmasse (35 ml/kg) und normaler Methemoglobinspiegel etwa 175 mcg/kg CN ¯ entsprechend etwas weniger als 500 mcg/kg infundiertem Natriumnitroprussid puffern kann.

Thiosulfat ist ein normaler Bestandteil des aus Cysteins durch β-Mercaptopyruvat produzierten Serum. Die physiologischen Niveaus von Thiosulfat beträgt typischerweise etwa 0,1 mmol/l (11 mg/l), sind jedoch bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten ungefähr doppelt so hoch wie bei erwachsenen Patienten, die nicht essen. Infundiertes Thiosulfat wird aus dem Körper (hauptsächlich von den Nieren) mit einer Halbwertszeit von etwa 20 Minuten geräumt.

Wenn Thiosulfat nur durch normale physiologische Mechanismen geliefert wird, fährt die Umwandlung von CNour in SCN im Allgemeinen bei etwa 1 mcg/kg/min. Diese CN -Clearance entspricht der Steadady -Verarbeitung einer Natriumnitroprussid -Infusion von etwas mehr als 2 mcg/kg/min. CN¯ beginnt sich zu akkumulieren, wenn Natriumnitroprussid -Infusionen diese Rate überschreiten.

Thiocyanat (scn¯) ist auch ein normaler physiologischer Bestandteil des Serums mit normalen Spiegeln im Bereich von 50 bis 250 μmol/l (3-15 mg/l). Die Clearance von scn ¯ ist in erster Linie renal mit einer Halbwertszeit von etwa 3 Tagen. Bei Nierenversagen kann die Halbwertszeit verdoppelt oder verdreifacht werden.

Klinische Studien

Klinische Basis kontrollierte klinische Studien haben einheitlich gezeigt, dass Natriumnitroprussid zumindest anfangs in allen Populationen einen sofortigen blutdrucksenkenden Effekt hat. Mit zunehmenden Infusionsraten konnte Natriumnitroprussid den Blutdruck ohne beobachtete Wirkungsgrenze senken.

Klinische Studien haben auch gezeigt, dass der blutdrucksenkende Effekt von Natriumnitroprussid mit einem verringerten Blutverlust in einer Vielzahl wichtiger chirurgischer Eingriffe verbunden ist.

Bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und einer erhöhten Verabreichung der peripheren Gefäßresistenz von Natriumnitroprussid führt zu einer Verringerung des peripheren Resistenzwachstums des Herzzeitvolumens und der Verringerung des linken ventrikulären Fülldrucks.

Viele Studien haben die klinische Bedeutung der oben beschriebenen Stoffwechselwege überprüft. Bei Patienten, die ungehinderte Infusionen von Natriumnitroprussid -Cyanid- und Thiocyanatspiegel erhalten, haben mit zunehmenden Raten der Natriumnitroprussidinfusion zugenommen. Eine leichte bis mittelschwere metabolische Azidose hat normalerweise höhere Cyanidspiegel begleitet, aber die Spitzenbasendefizite haben sich um eine Stunde oder mehr hinter den Spitzencyanidspiegeln zurückgeblieben.

In mehreren Studien und zahlreichen Fallberichten wurde eine fortschreitende Tachyphylaxe zu den blutdrucksenkenden Wirkungen von Natriumnitroprussid berichtet. Diese Tachyphylaxie wurde häufig auf eine gleichzeitige Cyanid -Toxizität zurückgeführt, aber die einzigen für diese Behauptung vorgelegten Beweise waren die Beobachtung, dass bei Patienten, die mit Natriumnitroprussid behandelt wurden, und sich als resistent gegen ihre hypotensiven Effekte Cyanidspiegel befinden. In den einzigen berichteten Vergleiche der Cyanidspiegel in resistenten und nicht resistenten Patienten korrelierten Cyanidspiegel nicht mit der Tachyphylaxie. Der Mechanismus der Tachyphylaxie gegenüber Natriumnitroprussid ist unbekannt.

Pädiatrisch

Die Auswirkungen von Natriumnitroprussid zur Induktion von Hypotonie wurden in zwei Studien bei pädiatrischen Patienten unter 17 Jahren bewertet. In beiden Studien waren mindestens 50% der Patienten vorpubertär und etwa 50% dieser präpubertären Patienten unter 2 Jahren, einschließlich 4 Neugeborenen. Die primäre Wirksamkeitsvariable war der mittlere arterielle Druck (MAP).

Es gab 203 pädiatrische Patienten in einer parallelen Dosis-Bereich-Studie (Studie 1). Während der 30 -minütigen blendeten Phase wurden die Patienten randomisiert 1: 1: 1: 1, um Natriumnitroprussid 0,3 1 2 oder 3 & mgr; g/kg/min zu erhalten. Die Infusionsrate wurde schrittweise auf die Zieldosisrate erhöht (d. H. 1/3 der vollen Rate für die ersten 5 Minuten 2/3 der vollen Rate für die nächsten 5 Minuten und die volle Dosisrate für die letzten 20 Minuten). Wenn der Ermittler der Ansicht war, dass eine Erhöhung der nächsthöheren Dosisrate unsicher wären, blieb die Infusion für den Rest der geblendeten Infusion mit der aktuellen Rate. Da es keine Placebo -Gruppe gab, überschätzt die Veränderung von Ausgangswert wahrscheinlich die wahre Größe des Blutdruckeffekts. Trotzdem nahm MAP von Grundlinien über die vier Dosen um 11 bis 20 mmHg ab (Tabelle 1).

In einer Langzeitinfusion-Studie gab es 63 pädiatrische Patienten (Studie 2). Während einer offenen Labelphase (12 bis 24 Stunden) wurde Natriumnitroprussid bei ≤ 0,3 μg/kg/min begonnen und gemäß der BP-Antwort titriert.

Die Patienten wurden dann randomisiert, um Placebo oder die gleiche Dosis Natriumnitropussid fortzusetzen. Die durchschnittliche MAP war in der Kontrollgruppe für jeden Zeitpunkt während der geblendeten Entzugsphase größer als in der Natriumnitroprussidgruppe, die zeigt, dass Natriumnitropussid mindestens 12 Stunden lang wirksam ist.

In beiden Studien wurden ähnliche Effekte auf MAP in allen Altersgruppen beobachtet.

Tabelle 1: Änderung von der Ausgangswert in MAP (MMHG) nach 30 Minuten Doppelblindinfusion (Studie 1)

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